| 生徒氏名 |
生徒氏名をスペースを区切ってください。 例）育英 太郎
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| 生徒氏名ふりがな |
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| 性別 |
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| 保護者氏名 |
氏名をスペースを区切ってください。 例）育英 太郎
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| 保護者ふりがな |
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学校名
（新中1の方は進学校名）
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| 学年 |
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| ご連絡先 |
- 郵便番号
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〒
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(半角数字)
- 住 所
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- アパート名 部屋番号など
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- 電話番号
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(市外局番から)
- Email
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(半角英数)
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| 受験日 |
新中1 3月13日（土）12:45～15:05
新中2 3月13日（土）12:45～16:40
新中3 3月14日（日）9:40～16:20
お申し込み締め切りは3月8日（月）いっぱいとなります
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| 試験範囲 |
現学年の3学期までの学習方法
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| 模試返却方法 |
受験票に記載の校舎に後日取りに来てください。
※ご希望の方には、あわせて個人面談を実施します。
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| 料金 |
無料
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| お申込みに際して |
※個人情報は関係法規に基づき、受験票・個人成績表・DM等の送付・成績優秀者の氏名と在学校の掲載・掲示等に限り使用致します。
成績優秀者はお名前と学校等を受験資料集や育英センター校舎等に掲載・掲示させていただきます。予めご了承ください。
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新中3生は
志望校、学科・コースを
最大で第3志望まで
ご記入ください
（新中1・新中2生は必要ありません)
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お申込み後のキャンセルはできません。あらかじめご了承ください。
ご欠席される場合はご連絡ください。
問題郵送による自宅受験はできません。
状況により、試験日程や方法は変更になる場合がございます。
お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。
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